Tribute to Theodor Kocher: Far Beyond an Anatomical Reference

We know Kocher's name as an anatomical reference in neurosurgery. In fact, Theodor Kocher was a Swiss general surgeon, and his contributions were such that Kocher was honored in 1909 with the Nobel Prize in Medicine and Physiology, and he was the first surgeon to receive this honor. Kocher participated in the initial scientific phase of medicine, livingwith names that are in history, as well as him; Langenbeck and Virchow, Lucke, Billroth, Horsley, Lister, Halstedt, Pasteur, Osler, Lawson Tait, Verneuil, and a long list and other icons of the time. The present account rescues the many important facets and contributions of the Swiss surgeonTheodor Kocher, and his relationship with several of them. Kocher's memory, surgical instruments and literary production are preserved in a small wing of the University of Bern. The present article highlights how intense Kocher's dedication to the medical field was.

Considerações hidrodinâmicas sobre a derivação liquórica V: alterações nos dimensionamentos originais do sistema valvular no momento do implante alteram suas características hidrodinâmicas e induzem a erros de avaliação clínica pelo neurocirurgião / Modifications in catheter dimensions upon shunt implantation - Revision affect shunt hydrodynamic profile and clinical judgment

Objetivo: Averiguar se as características hidrodinâmicas das válvulas se alteram significativamente quando os dimensionamentos originais são violados e a possível repercussão clínica desse fato. Métodos: Foi utilizada uma bancada de testes automatizada, conforme a norma ISO 7197. Um sistema valvular foi testado inicialmente com os componentes reconizados e embalados originalmente com o produto. A seguir, substituiu-se o cateter peritoneal original por diversos dimensionamentos encontrados no mercado nacional. Nos testes para a avaliação da influência do diâmetro do cateter no escoamento, foi utilizado sempre o mesmo comprimento original do cateter. Aplicou-se o mesmo raciocínio lógico para a análise do comprimento do cateter. Nove perfis hidrodinâmicos foram obtidos para as diferentes montagens valvulares. Resultados: Diminuições imperceptíveis no diâmetro do cateter peritoneal alteraram o perfil hidrodinâmico do sistema valvular testado. Alterações de 0,1 mm no diâmetro de um cateter peritoneal aumentaram o efeito resistivo do sistema valvular suficientemente para que ele funcionasse fora do perfil hidrodinâmico preconizado; o efeito resistivo se acentuou conforme o diâmetro diminuiu, e vice-versa. A diminuição do comprimento do cateter também influenciou significativamente no desempenho hidráulico da válvula, de um regime inicial de alta pressão para um regime de média pressão. Conclusão: Alterações de dimensionamento em cateteres peritoneais trazem complicações para o paciente e desorientam o julgamento clínico do neurocirurgião no período pós-implante, pois o sistema valvular funcionará em regime hidráulico fora do especificado, e o raciocínio lógico do neurocirurgião também se torna comprometido. Esse fato pode ser crítico principalmente em crianças e neonatos. Não foram identificados relatos desse fato na literatura que antecede esta apresentação.

Objective: Check if the hydrodynamic characteristics of the valves change significantly when the original sizing are violated, and the possible clinical consequences of this fact. Methods: One shunt system was randomly submitted to hydraulic forces in a bench test according to ISO 7197, for 50, 40, 30, 20, 10 and 5 ml/h flow, in six sequential tests, and each sequential test was repeated 7 times. Results are the mean flow for the 7 events. Maintaining original peritoneal length of 1,200 mm, data were collected for i.d. catheter diameters of 1,5, 1,2, 1,1, and 1,0 mm. Maintaining original i.d., peritoneal catheter length was sequentially cut and tested every 10 cm down to 600 mm. Results: Changes in the order of 0,1 mm in catheter inner diameter changes the hydrodynamic profile of the shunt system. Cutting a peritoneal catheter by also changes its original hydrodynamic profile. Shunt will perform in a lower pressure setting from originally specified. Conclusion: Cutting peritoneal catheters upon implantation or revisions is a fact, especially in pediatric patients. Depending on the cutting length of the peritoneal catheter, the shunt system implanted will not perform according the its specifications, being a lower resistance shunt than preconized by the manufacturer, and the neurosurgeon may have misjudgments whenever the patient requires care for shunt malfunction.

Considerações hidrodinâmicas sobre aderivação liquórica: parte IV: tecnologiade válvulas ― primeira geração / Hydrodynamic considerations on CSF shunting: part IV: technology of shunting valves

Sistemas valvulares para controle de hidrocefalia funcionam por meio de diferencial de pressão. As inovações tecnológicas surgidas após a primeira geração de válvulas tentam amenizar o desequilíbrio hidráulico causado pelo desvio artificial do liquor para fora da cavidade intracraniana causado pelo sistema valvular, e que agora sofrem com forças gravitacionais antes compensadas por mecanismos fisiológicos. Este trabalho esclarece ao neurocirurgião os parâmetros que qualificam o nível de desempenho das válvulas frequentemente utilizadas na prática neurocirúrgica, priorizando o entendimento do gráfico“pressão versus vazão”. Para tal, os gráficos foram exemplificados por intermédio do teste de uma válvula de hidrocefalia de primeira geração disponibilizada recentemente, por meio dos testes da ISO 7197.

Shunts for hydrocephalus work through a pressure differential. The technological innovations following1st generation shunts try to restore the hydrodynamic disequilibrium caused by the artificial CSF shift outwards the intracranial cavity caused by the shunt and that now suffer with gravitational forces formerly compensated by physiological mechanisms. This article describes to the neurosurgeon the parameters which qualify a shunt performance level of a device, giving priority to the pressure-flow relationship. To accomplish that, all ISO 7197 tests were exemplified using a 1st generation shunt system recently introduced into the Brazilian market.

O G-CSF na terapia do acidente vascular cerebral / The potential role of G-CSF in stroke

O fator estimulador de colônias granulocitárias (G-CSF) é uma glicoproteína descrita há mais de vinte anos, e é largamente utilizada para tratamento de estados neutropênicos e no transplante de medula óssea. O G-CSF estimula células-tronco hematopoéticas e regula crucialmente a sobrevivência de neutrófilos maduros, pós-mitóticos, através da inibição da apoptose. Além do efeito sistêmico, mais recentemente tem-se demonstrado uma surpreendente atividade do G-CSF no sistema nervoso central. A administração de G-CSF mobiliza células-tronco e progenitoras da medula óssea para o sangue periférico, que, por sua vez, atravessa a barreira hemato-encefálica (BHE) e se dirige à área acometida do cérebro. A atividade do G-CSF no sistema nervoso central tem sido caracterizada como multimodal, pois, além do efeito mobilizador de células da medula óssea, demonstrou uma ação direta neuroprotetora através de diferentes mecanismos, tais como a atividade antiapoptótica em neurônios, regeneração da vascularização, efeito anti-inflamatório e estimulação da neurogênese endógena. Este relato sumariza a ação do G-CSF no sistema nervoso central e aborda seu potencial para o emprego no acidente vascular cerebral.

The granulocyte colony-stimulating-factor (G-CSF) is a glycoproteina which has been described for decades, and it is commonly utilized in the treatment of neutropenic states and bone marrow transplants. G-CSF stimulates hematopoietic stem-cels e crucially regulates the survival of mature neutrophils through a mechanism of apoptosis inhibition. Beyond its systemic effect, recently it has been shown its surprising activity in the central nervous system (CNS). G-CSF administration mobilizes bone marrow stem cells para systemic blood, and those cells cross the blood-brain-barrier e target brain's damaged area. G-CSF's activity in the CNS has been defined as multimodal, because additionally it has been demonstrated a direct neuroprotective action through different mechanisms such as antiapoptotic activity, angiogenesis, anti-inflamatory effect, and stimulation of endogenous neurogenesis. This paper sumarizes G-CSF action in the CNS and approaches its potential para use in stroke.

O transplante de células-tronco hematopoéticas como opção no tratamento de doenças não hematológicas: [revisão] / Hematopoietic stem cell transplant: a therapeutic option for non-hematologic diseases: [review]

Nesta revisão são abordadas as doenças em que existem dados e perspectivas do uso de transplante de células-tronco hematopoéticas em suas diversas modalidades. São apresentados também os aspectos referentes aos regimes de condicionamento empregados, e sua relação com toxicidade e taxa de mortalidade ligadas ao transplante. São apresentadas as doenças autoimunes e particularizados dados específicos do lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica e esclerose múltipla e diabetes mellitus tipo 1. A base do procedimento nas doenças autoimunes é a reprogramação imunológica. Aparentemente o procedimento tem sua indicação nas doenças em que os tratamentos convencionais de imunossupressão tenham falhado, e o dano orgânico não tenha sido definitivo, mas tenha chance de ocorrer caso não seja realizado o transplante. A modalidade aparentemente indicada no momento deve ser o transplante de células-tronco autogênico com regimes de condicionamento não mieloablativo para se obter sobrevivência estimada em mais de 50 por cento em todas as doenças, com baixa toxicidade e com mortalidade nula ligada ao transplante. São apresentados também os resultados nos tumores sólidos, que são discutíveis, e particularidades no câncer de mama. A aparente indicação para os tumores sólidos é transplante de células-tronco alogênico e se baseia no tratamento intensivo com doses mieloablativas com a finalidade de se induzir o efeito enxerto contra o tumor. Os regimes não mieloablativos são preconizados com a finalidade de redução da toxicidade e indução de imunossupressão, sendo os dados insuficientes e discutíveis, o que obriga a introdução de novas estratégias terapêuticas baseadas na terapia imune e celular.

In this report we discuss data and perspectives of hematopoietic stem cell transplantation in non-hematologic diseases. Aspects related to the conditioning regimen and its relationship with toxicity and mortality are also presented. Specific autoimmune diseases are discussed, in particular systemic lupus erythematosus, systemic sclerosis, multiple sclerosis and type 1 diabetes mellitus. The aim of the procedure in autoimmune diseases is immune reprogramming. Apparently this procedure has indications for diseases in which conventional treatments have failed when organ damage is not definitive, but likely to occur if transplantation is not performed. The most promising method appears to be autologous stem cell transplantation with non-myeloablative conditioning regimens to obtain survival that is estimated at more than 50 percent for all autoimmune diseases, with low toxicity and no mortality related to transplantation. The controversial results of solid tumor treatment and particularities of breast cancer are also presented. Hematopoietic stem cell transplantation is the apparent indication for solid tumors based on intensive treatment with myeloablative doses in order to induce the graft versus tumor effect. The myeloablative conditioning regimens are introduced with the purpose of reducing the toxicity and inducing immunosuppression but the data are insufficient and questionable requiring the introduction of new therapeutic strategies based on cellular and immune therapy.

A função multimodal do fator estimulador de colônias granulocitárias (G-CSF) na isquemia cerebral. Uma nova aplicação terapêutica? / Granulocyte-colony stimulating factor and neuroprotection. A possible multimodal therapeutic option?

O fator estimulador de células granulocitárias (G-CSF)é uma glicoproteína descrita há mais de 20 anos, possui aprovação da FDA(Food and Drug Administration) e do Ministério da Saúde no Brasil para tratamento de estados neutropênicos e no transplante de medula óssea. O G-CSF estimula os precursores dos granulócitos e regula crucialmente a sobrevivência de neutrófilos maduros, pós-mitóticos,por meio da inibição da apoptose. Além do efeito sistêmico, mais recentemente, tem-se demonstrado uma surpreendente atividade do G-CSF no sistema nervoso central. A administração de G-CSF mobiliza células-tronco progenitoras da medula óssea para o sangue periférico atravessa a bareira hematoencefálica (BHE) e se dirige à área acometida do cérebro. A atividade do G-CSF no sistema nervoso central tem sido caracterizada como multimodal, pois, além do efeito mobilizador de células da medula óssea, demonstrou-se uma ação direta neuroproterora mediante diferentes mecanismos, tais como a atividade antiapoptótica em neurônios, regeneração da vascularização, efeito antiinflamatório e estimulação da neurogênese endógena. O objetivo deste relato é o de discutir essas nuances e uma possível aplicabilidade do G-CSF na isquemia cerebral ...

O fator estimulador de colônias granulocitárias (G-CSF) para isquemia cerebral: uma nova aplicação terapêutica?: [carta ao editor] / Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) for ischemic stroke: a new therapeutic modality?: [letter to the editor]

G-CSF is a FDA-approved drug, commonly utilized in neutropenic patients, long knows for its anti-inflammatory and angiogenic properties and also for its capacity to mobilize stem cells, hematopoiethic and endogen precursors and progenitor cells. Recently neuroprotective effects have been shown in animals and humans and there are publications mentioning its potential therapeutic role in focal ischemia (medial cerebral artery territory). We describe a case of a 74-year-old male patient, victim of a subarachnoid hemorrhage and brain ischemia due to bilateral involvement of medial cerebral arteries and vertebrobasilar vasospasms (overall ischemia), who was submitted to G-C5F therapy. G-CSF did not cause adverse effects, mobilized cells (as was seen by the exponential increase in leukocytes) and possibly contributed to a progressive clinical improvement confirmed using GCS and NIHSS scales. Clinical improvements did not reflect in eithrt CT, MNR or SPECT examinations. This initial experience opens the perspective for G-CSF studies in brain ischemia.

Considerações hidrodinâmicas sobre a derivação liquórica / Hydrodynamic considerations on CSF shunts. PartIII: a proposition to avoid the siphoning effect on external ventricular drainage

Objetivo: simular, em bancada de teste hidrodinâmico, diversas situações clínicas que correspondem ao efeito sifão observado quando sistemas de drenagem ventricular extarna são mantidos acidentalmente abaixo do conduto auditivo externo-que é o referencial anatômicopara o forâmen de Monro-e portanto, representando gradientes pressóricos negativos. Testar protótipos de disposito anti-sifão de potencial uso futuro em situações clínicas. Método: experimento laboratorial conduzido em bancada automatizada de estudo hidrodinâmico, onde foram testados vários protótipos de disposito anti-sifão especeialmente projetados para esta finalidade. Conclusões: é possível a onserção de um dospositivo de prevenção do efeito sifão em bolsas de drenagem ventricular externa. O perfil funcional dos mecanismos anti-sifão para derivação ventricular externa é diferente dos sistemas incorporados em válvulas para hidrocefalia. É possível o desenvolvimento de um mecanismo anti-sifão cujo custo finenceiro não seja um fator limitante para sua utilização, como acontece atualmente com válvulas para hidrocefalia que possuem mecanismo anti-sifão.

Primeiro estudo cooperativo em neurotraumatologia: experiência inicial e ações futuras / First brasilian cooperative study on neurotraumatology: preliminary reports

Este projeto é trabalho do Departamento de Trauma da Sociedade Brasileira de neurocirurgia, realizado com a colaboração de diversas instituições, com o objetivo de conceber uma infra-estrutura que permita dados via internet entre instituições. Descrevemos a situação atual do "Projeto Diretrizes de Atendimento ao Traumatismo Craniencefálico". Apresentamos os resultados iniciais de um estudo cooperativo entre diversas instituições médicas através da criação de um banco de dados e estabelecemos um novo protocolo de estudo. Propomos que o sistema atuial evolua à semelhança do BrainITGroup. No momento é ima proposta conceitual, de uma estrutura de coordenação entre serviços e de acesso a bancos de dados e que estabeleça critérios para publicação.

Considerações hidrodinâmicas sobre a derivação liquórica. Parte II: o efeito sifão em sistema de drenagem externa / Hydrodinamic considerations onCSF shunts. Part II: the siphoning effect on external ventricular drainage

Objetivo: a hiperdrenagem devido a acidentes e manipulação inadequada de sistemas de drenagem externa é um fato e submete o paciente a consequências graves, muitas vezes até a morte. Essa complicação mecânica tem sido subestimada e para a qual não existe mecanismo protetor até esse momento. Este trabalho procura responder à seguintes questões: (1) qual é o tempo necessário para que ocorra a drenagem de todo o líquor contido nos ventrículos para o sistema de drenagem externa? (2) qual é a influência do gradiente hidrostático no tempo de drenagem? (3) qual a influência da pressão intraventricular no tempo de drenagem? Materiais e métodos: utilizando-se de uma bancada de testes para hidrodinâmica, as tubagenms de três sistemas, comerciais disponíveis no país, foram testadas quanto

Considerações hidrodinâmicas sobre a derivação liquórica. Parte I: efeitos do cateter peritoneal / Hydrodynamic considerations on CSF shunts. Part I: the elusive role of peritoneal catheters

Este artigo é um estudo laboratorial das características do fluxo e resistência de modelos de vários tipos de cateteres peritoneais, inclusive os disponíveis comercialmente. Utilizou-se uma bacada de testes que permitiu um controle preciso de pressão de perfusão do istema. Os resultados demonstram que os cateteres comercialmente disponíveis não possuem resistência (Rout) significativa; o cateter aberto apresentou uma Rout que variou de 1,12 a 1,95 mmHg/ml/min, e o cateter com fendas de 10 mm apresentou uma Rout que variou de 1,22 a 1,26 mmHg/ml/min. Em humanos, os níveis considerados normais do elemento resistivo da dinâmica liquórica (Rout) é de até 3 mmHg/ml/min. Isso significa que os cateteres peritoneais testados reproduzem os valores dos elementos resistivos fisiológicos. Contudo, considerando-se a hipótese de kajimoto, os cateteres de 8 mm e 9 mm possuem potencial para acrescentar o elemento resistivo adequado ao sistema de derivação. Assim, os cateteres de 8 mm e 9 mm mostraram potencial para contribuir como um elemento resistivo adicional para limitar o efeito sifãp, e merecerão estudos futuros para se observar os efeitos hidrodinâmicos numa bancada de testes que inclua um sistema valvular.

Uma avaliação sobre a problemática dos clipes de aneurismas no Brasil / Aneurysm Clips: an Analysys of Clip Manufacturing, Distribution, and Quality Control in Brazil

Este estudo utiliza a sistemática da utilização dos clipes de aneurisma para tecer considerações sobre a metodologia de fabricação, utilização e controle de próteses no Brasil. Inicialmente, abordamos alguns aspectos das normas internacionaisque regem a fabricação de clipes de aneurisma, analisando algumas características físicas e mecânicas de 600 clipes nacionais, comparando a metodologia nacional de fabricaçãoe fornecimento com as normas internacionais. Este trabalholeva às seguintes conclusões: 1) Não existe diferença significativaentre a qualidade dos dois fabricantes de clipes nacionais testados. 2) Embora os clipes importados tenham apresentado desempenho superior, alguns detalhes de fabricaçãopodem tornar os nacionais tão bons quanto os importados. 3)Alguns aspectos da norma ISO 9713 podem ser revistos e aplicadosnas normas nacionais de produção e fornecimento de clipes e implantes em geral. 4) Para benefício de todos, quaissejam, a comunidade neurocirúrgica, a indústria nacional, a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e osagentes normatizadores (ABNT – Agência Brasileira deNormas Técnicas), recomenda-se que as sociedades brasileirasda especialidade tomem assento e participe da formulaçãodas normas de fabricação dos materiais utilizados emneurocirurgia.

Monitoração da pressão intracraniana: avanço técnico no sistema hidrostático: parte I: a simplificação do sistema / A modified hydrostatic system for intracranial pressure monitoring

Descrevemos os resultados laboratoriais de um sistema de transdução modificado que elimina a maioria das desvantagens de sistemas hidrostáticos convencionais mencionados na literatura. Foram calculados medidas de acurácia absoluta, desvio-24 horas e testes dinâmicos de pressão. O ajuste de regressão linear utilizando-se os valores médios das 10 medidas efetuadas para cada trnasdutor prpiciou coeficientes de correlação significativos. Os testes de desvio-24 horas foram muito semelhantes entre os transdutores comparados, não havendo diferença estatística. O teste dinâmico também foi extremamente siginificativo: coeficiente de correlação (r)=0,9999; (sd)=0,78; p<0,0001. Concluiu-se que a modificação do sistema reproduziu valores tão correlatos quanto o sistema tradicional; o sistema hidrostático modificado pode se construir em uma boa alternativa técnica neurocirúrgica se a sua funcionalidade for comprovada na prática.

Monitoração da pressão intracraniana: avanço técnico no sistema hidrostático: Parte II: Desenvolvimento de um cateter subaracnóideo / Intracranial pressure monitoring: technical advances in the hydrostatic system: Part II: development of a subarachnoid catheter

Em virtude dos altos custos dos sistemas miniaturizadosdisponíveis no mercado nacional, o objetivo deste estudo foidesenvolver um sistema alternativo de monitorização da pressãointracraniana (PIC) através da via hidrostática, de custoacessível, e ao mesmo tempo descrever em detalhe uma bancadahidrodinâmica em língua portuguesa. Os autores testaram emlaboratório um novo cateter que pode ser utilizado no espaçosubaracnóideo ou subdural para a medida hidrostática da PIC.O cateter utiliza um balão de poliuretano em sua extremidadedistal, que permite a reprodução dos valores da PIC dentro delimites aceitáveis de erro quando comparados com a PICventricular, porém, a baixa qualidade de amplitude de ondanão permite estudos qualitativos da PIC.

Epidemiologic features of head injury in Brazil

Um estudo epidemiológico retrospectivo de traumatismo cranioencefálico (TCE) foi realizado no estado de Säo Paulo, no período de julho de 1986 a junho de 1987. Um total de 2.151 pacientes foram identificados. O critério de inclusäo foi a permanência hospitalar mínima de um dia. A incidência de TCE foi de 456 internaçöes por 100.000 habitantes. A taxa de incidência mais alta foi observada no grupo etário 20-29 anos (710 internaçöes/100.000 habitantes). Além disso, uma incidência extremamente elevada foi observada na faixa etária de 0-9 anos (380 internaçöes/100.000 habitantes). Aproximadamente 1/4 dos pacientes tinham idade inferior a 15 anos. A taxa de mortalidade para a regiäo estudada foi de 37,99 mortes/100.000 habitantes. Análise do mecanismo de trauma sugere que os equipamentos de segurança disponíveis näo säo utilizados e as leis näo säo obedecidas

Glicerol no tratamento de neuralgia do trigêmeo / Glycerol in the treatment of trigeminal neuralgia

A injeçäo percutânea retrogasseriana de glicerol como uma opçäo cirúrgica em pacientes portadores de neuralgia do trigêmio (tic doulourex) foi recentemente introduzida ao armamentário neurocirúrgico. O exato mecanismo de açäo do glicerol nas fibras sensoriais do gânglio trigeminal näo está esclarecido. Dois fatores influenciam na indicaçäo do glicerol como uma alternativa cirúrgica: as condiçöes gerais do paciente, e a idade. Resultados altamente satisfatórios têm sido obtidos em aproximadamente 90-96% dos pacientes. A remissäo completa da dor sem o uso de medicaçäo tem sido obtida em aproximadamente 67-77% dos pacientes. A natureza benigna da operaçäo, que é feita com anestesia local e sedaçäo, e o fato de que existe cura da dor sem déficit sensorial significativo representam as duas maiores vantagens desta técnica quando comparada com técnicas cirúrgicas percutâneas anteriores tais como lesöes por radiofreqüência ou bloqueios por álcool